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昨天（17日），DV君报道了 患者投保“穗岁康”
出院后无法理赔且咨询无门 这样一则新闻
戳图片回顾事件↓↓↓
新闻出街后，引起了极大的关注 不少网友表示 “我也买了穗岁康，关小姐的疑问我也有 希望有关部门能出来解释一下”
今天（18日），DV君带着大家的疑问
去相关部门寻找答案
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2020年12月21日至2021年1月4日，关小姐的爸爸关先生在广州市第一人民医院住院期间，共产生了11.09万的费用，其中医保已报销8.12万元，剩下的由个人负担。而根据穗岁康的宣传资料，自费金额超过1.8万那部分，可以赔付70%到80%。
关小姐当时全款给了108000元，自己自费的部分是29712元，已经达到了1.8万元的免赔额，但之后她查看发票细则发现并没有穗岁康退款这一栏。
自费部分明明超过1.8万 为什么穗岁康报销金额显示为0呢？
一头雾水的关小姐 打遍了政府热线和四家保险公司的电话 但没有一家能解释清楚 让她觉得很失望
市人社局服务热线：
“需向穗岁康的承保保险公司去咨询”
中国人寿客服： “目前我们电话无法直接核实”
平**险客服热线： “这边通过您报的证件号码直接搜 没有带出详细的信息内容”
今天（18日）上午 记者陪同关小姐来到广州市医保局 刚进门口
就发现有一个穗岁康的便民咨询点
但工作人员表示，他们主要负责 宣传推广 对于理赔细则并不清楚
于是 我们来到位于医保局5楼的服务大厅 不过，这里的工作人员也是指引我们 向四家承保单位咨询
随后我们到4楼 找负责穗岁康的科室了解情况 工作人员在看完关先生的费用清单后 初步确定了 无法用穗岁康报销的原因
工作人员：我们医保报销是正常的，它有几个免赔额，不是单独一个来计算的，我看你的费用，按照我之前的经验你应该是不够免赔额，之前我看到有个13万的就可以报销，但具体表格我没有看到，结算单你要在医院打印出来就能看到。
工作人员强调 关先生个人负担的 可纳入穗岁康报销范围的费用 未达到“穗岁康”免赔额 这点是肯定的
但具体是哪些费用无法纳入 关小姐仍然需要找保险公司了解
几趟跑下来，关小姐心力交瘁 却没有得到确切的答案 穗岁康的推广人员和医保局的工作人员 都说要找保险公司咨询 但保险公司的接线员却连参保凭证 都找不出来 更别说继续深问下去了
她建议 医保部门和保险公司提高服务质量 为市民提供公开透明的咨询途径
欣慰的是 有关部门也开始重视这个问题
之后 记者来到中国人寿广州市分公司健康保险部 经理蔡建英解释称 经核实，关先生参保“穗岁康” 状态正常有效 依据保险协议约定，关先生本次出险 属于“穗岁康”保险责任
中国人寿广州市分公司健康保险部经理 蔡建英：12月份承保我们是1月以后正式理赔，所以我们按结算的出院结算日期来计算他的理赔时间。那涉及到住院和门诊的主要是待遇一和待遇二，对于这个参保人他所说到的，住院期间发生的费用达到1.8万以上没有理赔，应该是他自己可能对这个待遇有概念的一些混淆。
新闻看到这里
是不是还有很多街坊不清楚 为什么关小姐的父亲无法通过“穗岁康” 进行理赔
不要着急 DV君先带大家来捋一下
根据穗岁康的保障范围表
住院病人只需要看待遇一和待遇二的 保障范围就可以了 两者都是超过1万8那部分就可以报销
但关小姐父亲的医保结算单中 她的“穗岁康1”合规纳入费用是5323.71元 而“穗岁康2”纳入费用为8343.94元 两者都没有达到1.8万的免赔额度
因此本次报销为0元
而另一名患者的结算单中 因为“穗岁康1”及“穗岁康2”可纳入报销的费用
分别为3.5万以及34万多
超过1.8万元的部分也是报销了 1.4万多元以及23万多元
所以两者来看，根据纳入费用不同 就会做出不同的报销额度
昨天（17日）
不少街坊也在评论区中提了不少问题
DV君在这里给大家一一解答
关于街坊们的疑问解答
1/ 此前有网友质疑，关先生是在去年12月底住院，而穗岁康要到今年1月1日才生效，故无法理赔。
工作人员就说，这种说法是错的。
2/ 市民咨询无门的问题又该如何解决呢？
中国人寿广州市分公司健康保险部蔡经理表示，由于“穗岁康”是一个新产品，坐席人员对业务不够熟悉，才会导致投保人屡屡碰壁。接下来，四家共保公司将成立合署办公室，做好对员工的培训，避免类似情况再次发生。
据悉，共保体合署办公室正在申请400服务热线，2月份即将上线的400穗岁康服务热线将承接所有理赔、保全及各类疑难案件的咨询解答。
3/ 关先生自费的2.9万元里，为什么会有1.6万元被“踢出局”？
原来，根据“穗岁康”的理赔规定，住院发生的目录外的材料费不纳入“穗岁康”赔付范围，而这1.6万元为目录外的材料费用，因此剩下的1.3万元未达到“穗岁康”免赔额，所以未有报销金额，但相关费用可以累计到年度的免赔额中。
但今天（18日） 关小姐再次拨打了平**险的热线电话 得到的答复依然是 “查不到保单” 对此，工作人员表示“未来会改进”
中国人寿广州市分公司健康保险部经理蔡建英：（下一步得把线上线下信息互通）我们今天就会全部告知所有服务热线、线上承保的客户，通过什么路径可以第一时间查到他们的承保细则。
对此，广州医保局也表示： 对“政府指导、商业运作”的“穗岁康”商业补充健康保险，在项目运作过程中会持续做好对承保机构的全程指导、统筹协调和监督管理，确保参保群众及时享受待遇，符合规定的医疗费用“穗岁康”及时赔付。
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“穗岁康”的微信公众号 一条最新的推文写道 “全广州已经有330万人参保”
这是一个非常庞大的群体
我们不否认 当初推广它是为了 给大病患者减负、普通市民多一层保障 政策的初衷肯定是好的
但是前期的准备工作 是不是该做得充分一些 咨询途径是不是应该公开透明详尽一些？ 而不是等到保单都生效了 才“腾腾鸡鸡”地道歉： “是我们培训工作做得不够好”
一个好的政策、一个好的产品 需要优秀的团队去运营，才能真正做到 便民惠民
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狗仔卡
发表于 2021-1-19 09:23
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