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发表于 2008-7-19 23:28
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| 来自广东
医保释疑
哪些人可以参加医保？
未参加城镇职工基本医疗保险的三水区户籍人员（现役军人、劳教和劳改人员除外）及因升学而迁出本区户籍的全日制大中专学生均可参加。
参保人的保费如何筹集？
本保险的保费标准每人每年180元，其中区财政补贴50元，镇财政补贴50元，个人承担80元，一次缴清。每年的3－4月份为缴费时间，超过规定时间不办理该年度参保。
什么叫免赔额？各级医院的免赔额是多少？
参保人住院的医疗费用中，先由个人支付一定数额的费用，剩余的部分再由医保统筹基金和个人分担，这笔费用就叫免赔额，也称起付线。
参保人员每次住院的绝对免赔额为：本区一级（镇）医院300元；本区二级（区属）医院600元；区外医院1200元。
遗失医保卡怎么办？
医保卡是参保人办理医疗费用报销的有效凭证之一，如不慎遗失，参保人可凭本人身份证、户口簿及缴费收据存根到医保专员处办理报销。
参保人住院的医疗费用报销是如何计算的？
对参保人每次住院的纳入补偿范围的医疗费用按下列规定分级计算，累进补偿，个人全年多次住院的费用分次结付，全年度累计计算赔付最高限额。具体计算如下表所示：
赔 付 标 准
赔付比例
免赔额部分不予补偿
300元；600元；1200元
免赔额—4000元
55%
4001元—10000元
60%
10001元—30000元
70%
30000元以上
80%
赔付最高限额
60000
例：某参保人因病在区外指定医院住院，共支出医疗费用20000元，经审核其中属于基本医疗报销范围内的医疗费用为14000元，报销的计算方法为：
1201—4000元部分：2800元×55%=1540元
4001—10000元部分：6000元×60%=3600元
10001—30000元部分：4000元×70%=2800
由于该参保人在区外住院，因此将补偿合计再乘以70%，得出该参保人本次住院得到补偿金5558元。
居民基本医疗保险与商业医疗保险有何根本区别？
我区实行的居民基本医疗保险与其他商业保险有本质的区别，一是它不具赢利性，属于社会保障性质的保险；二是保费标准低；三是无年龄和病史限制；四是无免责期；五是起付线低；六是赔付限额高，赔付总额是个人缴费的800多倍。
区内住院如何办理报销手续？
入院的三天内凭医保卡、身份证、户口簿在所住医院的医保专员结报处登记。
出院的30天内凭出院诊断证明、收费明细清单、收费收据、参保人身份证和领款人身份证到医保专员结报处办理报销。
佛山市中医院三水分院、区人民医院、妇幼保健院从2007年开始已实施即时赔付制度，病人出院时只需支付自费部分，无需垫付可报销的医疗费用。
区外住院如何才能办理报销？
（1）转院手续的办理
因病情需要转院治疗的，由参保人或家属持主治医师或以上级别医生签署的转诊意见到医保专员处登记，未办理转院登记手续的不予报销。
（2）直接到区外医院住院
因急诊、抢救等原因而不能在指定定点医院诊治时，可在就近公立医院治疗，在住院的5个工作日内，由参保人家属凭急诊证明等相关材料到各镇医保专员处办理登记手续。未按规定办理手续的不予补偿。
（3）佛山市属指定医院住院
因治疗需要直接在市属定点医院住院的，入院的5个工作日内，凭医保卡、身份证等证件和入院诊断证明在所住医院或三水各地的医保专员处办理登记，出院后凭登记表及相关材料回三水办理报销，未办理入院登记手续的不予补偿。
区外住院与区内住院报销比例有何不同？
在区外指定医院住院的，按规定标准计算后的70%补偿；在区外非指定医院住院的，按规定标准计算后的50%补偿，区外医院住院的床位费按纳入赔付范围的比例计算，全年累计最高补偿不变。
区内定点医院有哪些？
三水区人民医院，佛山市中医院三水分院，三水区妇幼保健院，三水区各镇一级医院。
区外指定医院有哪些？
佛山：佛山市第一人民医院，佛山市第二人民医院，佛山市第三人民医院，佛山市中医院，佛山市妇幼保健院，佛山市慢性病防治所，禅城区中心医院 禅城区朝阳医院。
广州：广东省人民医院，广东省第二人民医院，广东省中医院，广州市儿童医院，广州市精神病医院，中山医科大学附属一院、二院、三院、眼科医院、口腔医院、肿瘤医院，珠江医院，南方医院，广州医学院附属一院、二院，陆军总医院。
肇庆：肇庆市复退军人精神病医院。
已参加城镇职工医疗保险，又参加居民基本医疗保险的居民怎样报销？
根据三水区人民政府《佛山市三水区居民住院医疗保险管理暂行办法》（三府[2006]8号文）规定：“参保人不得既参加城镇职工基本医疗保险又参加居民住院医疗保险，如重复参保，只能享受城镇职工基本医疗保险待遇，退回保费。”
参保人住院时怎样才可以减轻个人负担？
一、选准医院。一般的常见病、手术尽量能在区内医院治疗；原因是：①一级医院的收费标准低于二级医院，二级医院的收费标准低于三级医院；②一级医院的起付线（300元）低于二级医院（600元）；二级医院的起付线低于三级医院和区外医院（1200元）；③同一条件下，区外医院的报销比例比区内医院少30%--50%。④区外住院人均总费用大大高于区内。根据2003年和2007年的报销情况统计：区外医院人均住院费用为12000多元，区内只有4600多元。
二、少选自费项目。住院时告知医生，在保证医疗质量的前提下，尽量用《广东省基本医疗保险药品目录》中所列的药品，少用自费药品和治疗项目。
同一病人治疗同一疾病在不同等级医院住院，得到补偿的比例会不同；用不同的治疗手断，也会有不一样的报销结果。
例1：某一参保人做普通外科阑尾切除手术，收费标准为300元/例，住院总费用6500元，纳入补偿范围的费用是5000元。在不同等级的医院住院会有不同的补偿结果。
①如在区内一级医院住院，则报销的计算方法是：
300（免赔额）－4000元部分：3700×55%＝2035元
4001－5000元部分：1000×60%＝600元
以上2部分合计报销金额为2635元，个人支付3865元。
②如在区外指定住院,则报销的计算方法是:
1200（免赔额）－4000元部分：2800×55%＝1540元
4001－5000元部分：1000×60%＝600元
《管理办法》第二十三条规定:在区外医院治疗的,按规定标准计算后的70%补偿。
该参保人的报销额为（1540+600）×70%＝1498元，个人支付5002元，①和②比较，即该病人在区外住院比区内住院多支付1137元。
例2：假如例1的参保人在区内一级医院治疗，不做普通阑尾切除手术，而做腹腔镜阑尾切除手术，收费标准为1200元/例，用药等其他都一样，则他住院的费用比原来多付900元（1200－300），即7400元（6500+900）。按规定腹腔镜手术费只能纳入50%计算，则该参保人纳入补偿范围的费用是5300元，他报销的金额是2460元，表面上似乎比①多报销180元（2460－2280），但实际个人多支付住院费用720元（7400－6500－180）。
特定门诊怎样办理报销？
1、特定门诊原则上在本区定点医院进行治疗，到区外治疗的必须申请，擅自到区外治疗的按规定支付比例和限额标准的50%补偿。
2、首次申办享受特定门诊医保待遇的参保人，须携带身份证、户口簿，相片两张，二级以上医院出具的疾病诊断证明书、检查或检验报告、费用明细清单、农行或农村信用社存折到区内任一定点医院办理到医保专管员处领取《特定门诊项目资格认定申请表》。增加特定门诊医院保险后，门诊可报销项目达到45个。
3、患有两种以上特定门诊病种的，以限额标准最高的病种确定其报销限额。
3000元
23
各种心脏病合并心功能不全Ⅱ级以上（含Ⅱ级）
24
血友病
25
地中海贫血（中度贫血以上）
26
再生障碍性贫血
27
血栓闭塞性脉管炎
28
慢性（活动性、病毒性）肝炎
29
子宫肌瘤（保守治疗）
30
深静脉血栓形成
31
肺结核
32
慢性化脓性骨髓炎
5000元
33
艾滋病
34
系统性红斑狼疮
35
恶性肿瘤（非化、放疗治疗）
36
高位截瘫
37
肝硬化（失代偿期）
38
慢性肾炎
39
肾病综合征
40
慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染
41
脑血管疾病后遗症、脑功能障碍性病变
42
器官移植后抗排斥治疗
10000元
43
恶性肿瘤（化疗、放疗、热疗）
44
肾功能衰竭透析治疗
45
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