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今年初,黄先生驾驶摩托车与李先生在三水区西南街道南丰大道石湖洲路段发生了碰撞,经交警部门认定,被告李先生在此次事故中负全部责任。事故发生后原告黄先生被紧急送往三水区人民医院抢救诊断为:右眼破裂、鼻骨骨折。 住院期间,黄先生花费了7万余元医药费,他到法院起诉要求被告李先生投保的保险公司赔偿其治病花费的7万余元医药费。
在审核后,保险公司表示,原告黄先生在治疗期间有2万余元医药费不属于国家基本医疗保险标准中的药品范围,交强险以及商业险保险条款都约定:医疗费应按国家基本医疗保险的标准来核定。只赔偿原告黄先生5万余元的医疗费,并表示这也是保险行业的惯例。
经三水法院判决,保险公司应承担全部医疗费用。判决后保险公司没有上诉,案件已经生效。
主审法官认为:第一、保险公司应赔偿受害人因治疗而支出的合理费用。患者进行治疗的目的是恢复健康,通常情况下,人是不会无故服药的,也不会服用与本身病情无关的药物；第二、服用的是社保用药还是非社保用药,患者本身并无权利决定,完全是医生根据患者自身的病情来决定的；第三、很多疾病对药品的需求不同,有些药品没有纳入社保用药的,而患者又需要使用的。
保险公司以此拒赔的理由是没有法律根据的,因此,保险公司仅以药物属于自费用药而拒赔理由是不能成立的。于治疗因交通事故而产生的损害,非社保用药(自费药)都应纳入保险公司的赔付范围。
当然,也有例外情况,如果是医药费用出自非正规医疗机构或者所用药物与此次伤病无关,那无论所用药物是否在社保用药范围内,保险公司都可拒绝赔偿。
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狗仔卡
发表于 2010-9-15 13:39
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